Etude Bersier

Refus de soins par le patient / Quelles limites à l’autodétermination du patient ?

Dans un article publié dans le Journal Suisse d’Ethique Biomédicale (Volume 4 / N° 2/2011), le Dr Jean Martin évoque les règles encore divergentes, en référence notamment à la situation française, en matière de refus de soins par le patient.

En guise de conclusion, cet auteur relève que l’acception donnée en France à la dignité humaine permet plus souvent qu’en Suisse de passer outre le refus du patient.  Sur le plan suisse, on se rappellera des thèmes comme l’assistance au suicide (autorisée en l’absence de mobile égoïste), voire plus récemment celui de la grève de la faim (voir article de Me Bersier à ce propos). A ce sujet,  les limites que le Tribunal fédéral a posées ont été vivement critiquées par les médecins, les autres soignants et divers éthiciens tant le principe qui prévaut chez nous est que « le professionnel propose, le patient dispose. » Le Dr Martin note donc que le modèle de la relation médecin-patient dit délibératif représente selon lui le juste milieu. Face au refus du patient de se faire soigner, le médecin peut en effet opter entre trois approches dont seule la troisième lui paraît justifiée.

La première approche découle du modèle paternaliste qui n’a plus vraiment cours aujourd’hui. Selon ce modèle le médecin assure au patient toutes les interventions qui préservent le mieux sa santé et son bien-être. C’est au médecin d’identifier toutes les interventions diagnostiques et thérapeutiques qui peuvent mieux le servir pour atteindre le but et, au moment opportun, de présenter les informations sélectionnées au patient afin d’obtenir son consentement. Dans des circonstances extrêmes, le médecin informe le patient de façon relativement autoritaire, du début des interventions. En résumé le médecin agit un peu comme le tuteur de son patient et ses choix prévalent sur l’autodétermination de ce dernier.

Le deuxième modèle est dit informatif. Dans ce modèle les valeurs du médecin ainsi  que ce qu’il pense des valeurs du patient ne comptent pas. Seule compte l’expertise technique du praticien qui a l’obligation de fournir des renseignements très complets, l’autonomie du patient exerçant un contrôle étroit du processus décisionnel du médecin.

Le troisième modèle évoqué et retenu par le Dr Martin est dit délibératif. Dans ce cadre le médecin doit comprendre que le patient attend des informations sur son cas, sur les soins proposés, leurs chances, leurs risques etc., mais aussi il doit aider son patient à préciser ses préférences et le conseiller. C’est donc un véritable parcours que le médecin et le patient entreprennent pour arriver à la décision.

Dans ce modèle le médecin joue un rôle très actif en indiquant au patient ce qu’il devrait faire, quelle méthodologie utiliser. L’autonomie du patient procède de la faculté qui lui est laissée d’examiner les différentes valeurs en jeu ainsi que leur impact dans le traitement proposé.

On ne peut que partager les conclusions du Dr Martin.

En effet une réflexion guidée méthodologiquement sur les décisions à prendre laisse la place à une autonomie du patient qui n’est pas dévolue à l’arbitraire. De plus, le médecin retrouve dans ce modèle une place qui n’est pas limitée par la seule fourniture d’informations techniques ou d’actes cliniques, mais bien également celle de conseiller, de professionnel aidant à une prise de décision fondée sur le raisonnement du patient en considération des diverses valeurs en cause. Certes ce type de modèle peut être critiqué dans une société pluraliste comme celle dans laquelle nous évoluons. Comment en effet accepter que le médecin propose au patient une méthodologie pour résoudre des conflits de valeurs alors qu’il utilise pour ce faire sa propre échelle de valeurs ? C’est oublier que les valeurs personnelles du médecin sont importantes pour le patient qui choisit de confier sa santé à un médecin dont il partage les valeurs; c’est oublier aussi que le patient consulte pour recevoir aide et conseil en relation avec sa maladie, non pour entrer dans un débat moral.

Ce modèle délibératif est aussi à mon avis essentiel dans le cadre des directives anticipées du patient. Pour que celles-ci soient réellement utiles et pour éviter au maximum les effets pervers liés à ce type de directives, le médecin et le patient doivent cheminer ensemble.

Ce qui est plus à craindre, c’est que le médecin ne soit pas préparé correctement pour assumer ce rôle. On est face à une autre problématique qui pourrait faire l’objet d’un développement ultérieur sur la déshumanisation de la médecine, notamment.

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